Hematologi (I) Pembekuan Darah dan Antikoagulansia

 

HEMATOLOGI

      Hematologi adalah ilmu yang mempelajari mengenai darah dan gangguan yang terjadi pada darah . Beberapa penyakit yang termasuk kedalam bidang hematologi adalah anemia , gangguan pembekuan darah , hemofilia, leukimia ,dll. Dalam hematologi, diketahui  bahwa  gangguan darah , umumnya terjadi karena ada  penyakit , efek samping obat-obatan dan kekurangan nutrisi tertentu dalam asupan makanan sehari hari .

Poses Pembekuan Darah :

        Pembekuan darah merupakan bagian perlindungan hemostatis yang mencegah kehilangan darah bila pembuluh darah rusak . Proses pembekuan darah adalah kemampuan darah untuk mengental atau memberhentikan proses pendarahan , proses pembekuan darah melibatkan fibrinoge

                                        

                                                   Gambar proses pembekuan darah 

        Mekanisme pembekuan darah normal dimulai ketika terjadi luka maka trombosit akan pecah  dan akan menempel pada dinding daerah yang luka  sehingga akan membentuk aktivator protrombin baik secara intrisik atau ekstrinsik . Aktivator protrombin akan mengkatalis perubahan protrombin menjadi trombrin dengan bantuan vitamin K. Lalu trombin akan mengkatalis perubahan fibrinogen  menjadi benang-benang fibrin.benang-benang fibrin ini akan membentuk jaringan tempat plasma,sel-sel darah dan trombosit menempel untuk membuat pembekuan darah. Setelah bekuan darah terbentuk dan pendarahan terkendali , protein akan menghentikan faktor pembekuan agar gumpalan bekuan darah tidak lebih dari yang diperlukan. Ketika jaringan kulit sembuh,maka helai fibrin pun akan hancur dan darah akan mengambil kembali trombosit dari bekuan darah.

Antikoagulansia  

         Antikoagulan obat yang dipakai untuk menghambat pembentukan bekuan darah. Antikoagulan dapat digunakan untuk penderita yang memiliki gangguan pembuluh arteri dan vena yang membuat mereka berisiko besar untuk pembentukan pembekuan darah. Mekanisme kerja dari antikoagulan adalah dengan menghambat kerja protein yang terlibat dalm proses pembekuan darah.

Golongan Obat Antikoagulan  

1. Penghambat faktor Xa, bekerja dengan cara menghambat kerja faktor Xa. Contohnya : Apixaban , Rivaroxiban, Fondaparinux.

2. Penghambat trombin,  bekerja dengan cara menghambat atau mencegah aktivasi trombin.Contonya : Bivalirudin, Dabigatran , Argatroban.

3.  Vitamin K antagonis, bekerja dengan cara menghambat kerja vitamin K . Contonya wafarin

4. Heparin, bekerja dengan cara menghambat trombin dan faktor Xa. Contohnya : daltaparin, tinzafarin, enoxaparin

Apixaban

Gambar struktur apixaban

Farmakologi :

Apixaban digunakan sebagai obat antikoagulan yang poten dan mampu menghambat faktor Xa secara langsung, reversibel, dan selektif. Obat ini tidak memerlukan anti trombin III dalam aktivitas antitrombotiknya.Apixaban mampu menghambat Xa (aktivator faktor X) bebas dan yang terikat dengan bekuan darah. Obat ini mengurangi pembentukan thrombin dan menghambat berkembangnya thrombus. Apixaban tidak memiliki efek langsung pada agregasi platelet, namun dapat menginhibisi agregasi platelet yang diinduksi thrombin.

Farmakodinamik :

Apixaban adalah inhibitor faktor Xa yang bersifat selektif dan bekerja reversibel dengan inhibisi direk. Apixaban menginhibisi faktor Xa, baik dalam bentuk bebas maupun yang sudah terikat. Obat ini juga mampu menginhibisi protrombinase. Semua hal ini akan menghambat konversi protrombin menjadi trombin, sehingga menghambat terbentuknya trombus.

Apixaban yang bekerja sebagai inhibitor dari faktor Xa, akan memperpanjang parameter pembekuan darah yang dinilai dari protrombin time (PT), international normalized ratio (INR), dan activated partial thromboplastin time (aPTT). Obat ini banyak digunakan dalam berbagai kelainan tromboemboli, termasuk untuk mengurangi risiko stroke pada atrial fibrilasi nonvalvular, thromboprofilaksis setelah replacement surgery panggul atau lutut, serta pengobatan dan pencegahan rekurensi deep vein trombosis (DVT) dan emboli paru

Farmakokinetik :

- Absorbsi : Apixaban cepat diabsorpsi per oral dengan konsentrasi plasma maksimal dicapai dalam 3-4 jam setelah pemberian. Waktu paruh apixaban adalah 12 jam.Apixaban diabsorpsi di sepanjang traktus gastrointestinal. Absorpsi apixaban terbanyak didapat di usus kecil dan proses absorpsi akan menurun secara drastis seiring zat melalui traktus GI.

- Bioavailabilitas : Bioavailabilitas absolut oral dari apixaban sekitar 50%. Makanan tidak mempengaruhi bioavailabilitas secara signifikan. Obat ini diabsorpsi dengan cepat, dengan konsentrasi maksimum ditemukan 3-4 jam setelah administrasi per oral.

- Distribusi : Apixaban memiliki volume distribusi mencapai 21 liter, terbanyak pada cairan ekstraselular. Pada sirkulasi, apixaban dipresentasikan dalam bentuk zat obat yang tidak terurai (unchanged drug). Tidak ditemukan adanya metabolit aktif dari apixaban yang terdistribusi di sirkulasi. Ikatan protein plasma mencapai 87-93%.

- Metabolisme : Apixaban sebagian besar dimetabolisme oleh sitokrom p450 CYP3A4 dan sebagian kecil oleh CYP1A2, 2C8, 2C9, 2C19, dan 2J2.Tahapan metabolisme apixaban yaitu melalui 0-demethylasi, hidroksilasi, dan pembentukan sulfat dari hydroxylated 0-dimethyl apixaban. 92-94% terikat dengan protein plasma dalam bentuk yang tidak terurai.

-Eliminasi : Eliminasi apixaban terjadi melalui berbagai jalur termasuk metabolisme, ekskresi biliar, dan ekskresi intestinal langsung. 27% dari total klirens apixaban terjadi melalui ekskresi renal.

Dosis : 

Dosis yang direkomendasikan adalah 2,5 mg 2 kali sehari per oral. Dosis inisial diberikan dalam 12-24 jam setelah operasi.

Warfarin 

                                                    Gambar struktur Warfarin

        Warfarin adalah antikoagulan yang dapat mempengaruhi sintesa vitamin K yang berperan dalam pembekuan darah  dan  warfarin bekerja dihati dengan menghambat karboksilasi vitamin k dari protein prekusornya.

Farmakologi :

Wafarin bekerja sebagai penghambat faktor koagulasi dan dapat mempengaruhi sintesa dari vit K serta menghambat karboksilasi vit.K dari protein prekusornya.

Farmakodinamik :

Efek antikoagulan dari warfarin berasal dari inhibisi interkonversi siklik vitamin K di liver. Bentuk vitamin K yang tereduksi dibutuhkan untuk karboksilasi faktor II, VII, IX, dan X sehingga faktor-faktor koagulasi ini menjadi bentuk aktif. Maka, tanpa vitamin K tereduksi, faktor-faktor di atas tidak dapat berfungsi sebagai faktor koagulan. Warfarin mengintervensi konversi vitamin K menjadi bentuk yang tereduksi, sehingga warfarin secara tidak langsung mengurangi jumlah faktor-faktor koagulasi tersebut. Dosis terapeutik warfarin mengurangi jumlah faktor koagulan bentuk aktif tergantung vitamin K yang diproduksi oleh liver mencapai hingga 30%-50%.  

Farmakokinetik :

- Absorbsi : diabsorpsi melalui rute oral dan membutuhkan waktu 4 jam untuk mencapai konsentrasi puncak. Warfarin di absorpsi secara cepat dan komplit. Efek antikoagulasi terjadi dalam 24 jam hingga 72 jam setelah administrasi, waktu puncak efek terapeutik terlihat dalam 5-7 hari setelah terapi inisiasi. Namun, hasil INR sudah ditemukan meningkat dalam 36-72 jam setelah terapi inisiasi. Hal ini terjadi pada terapi inisiasi serta perubahan dosis warfarin karena masih bervariasinya waktu paruh faktor koagulasi yang beredar dalam sirkulasi darah. Durasi satu dosis warfarin dapat bertahan hingga 2-5 hari. 

- Distribusi : Volume distribusi warfarin adalah 0,14 liter/kg. Warfarin tidak didistribusikan ke dalam air susu. Protein binding 99%.

- Metabolisme : Warfarin terdiri dari isomer S dan R yang dimetabolisme di liver oleh enzim mikrosomal hepatik (sitokrom P-450) menjadi metabolit inaktif terhidroksilasi dan metabolit tereduksi. Isomer S memiliki potensi efek yang lebih tinggi dari isomer R. Isomer S dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 dan isomer R dimetabolisme oleh CYP1A2. Metabolit ini diekskresikan melalui urine, dan dalam jumlah sedikit diekskresikan melalui cairan empedu.

- Eliminasi : Ekskresi warfarin paling utama lewat urine oleh filtrasi glomerular dalam bentuk metabolit (92%) dan hanya sedikit yang dieksresikan dalam bentuk tidak diubah. Waktu paruh warfarin efektif berkisar 20-60 jam, dengan rata-rata 40 jam.

Dosis :

Pada orang dewasa adalah 5–10 mg per hari, diberikan selama 1–2 hari. Dosis perawatan 3–9 mg per hari. 

Permasalahan :

1. Pada pasien yang menderita perikarditis sangat tidak dianjurkan untuk konsumsi obat antikoagulan. Mengapa hal itu dilarang? Efek apa yang akan terjadi bila pasien perikarditis menggunakan antikoagulan dan bagaimana solusi untuk hal ini ?

2. Wafarin merupakan antikoagulan golongan antagonis vit.k sebagaimana diketahui bahwa proses pembekuan darah sendiri dibantu oleh vit.k lalu bagaimana prosesnya sehingga wafarin dapat melakukan pembekuan darah dengan menghambat kerja  vit.k?

3. Bagaimana jika seseorang mengkonsumsi wafarin dan pada saat itu ia juga sedang mengkonsumsi glibenklamid (antidiabetik ) ? Bagaimanakah interaksinya  dan apakah ada efek berbahaya yang ditimbulkan  ?

Daftar Pustaka :

Doda,D.V.,H.Polii.,S.R.Marunduh., dan I.M.Sapulete.2020. Buku Ajar Fisiologi Sistem Hematologi.Budi Utama, Yogyakarta

Firani, N. K. 2018. Mengenali Sel-Sel Darah dan Kelainan Darah. Malang : UB Press.

Kee,J.L.,dan H.R.Hayes.1996.Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan.Jakarta : EGC.

Tambayong,J. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan .EGC, Jakarta.